6:00。
林述在患者床边。
他盯了一夜。没睡。护士站的咖啡喝了两杯。纸杯还在桌上。
患者的腹痛又加重了。止疼药的效果在减退。间苯三酚的持续时间越来越短了。上一次给药是凌晨四点半。现在又开始疼了。
她的膝盖又屈回去了。紧的。比昨晚更紧。她的额头有汗。脸色比昨晚更白了。颧骨上那两片蝶形的红在苍白的底色上更明显了。像两片烧不起来的火。
他查了体。
腹部——压痛比昨晚重了。范围扩大了。脐周蔓延到了全腹。左下腹尤其明显。
肌紧张——还是不明显。
肠鸣音——比昨晚又弱了。一分钟一次。还有。但更弱了。
还有。
这两个字是关键。肠道还活着。还在动。但在变弱。
他开了一个血气分析和乳酸。
护士抽了血。送了。
十五分钟后结果回来了。
乳酸2.8。
正常上限是2。
高了。
乳酸升高意味着组织缺血缺氧。代谢从有氧变成了无氧。无氧代谢的产物就是乳酸。乳酸在血里堆积。数字往上走。
肠道在缺血。正在缺血。
这个数字会往上走还是往下走？他不知道。但它现在是2.8。它昨晚没有查——因为昨晚还没有理由查。现在有了。
他把结果拍了照。发给了魏明川。
魏明川回了两个字。
"收到。"
值班护士走过来。拿走了他桌上的两个空纸杯。扔进垃圾桶。然后放了一杯新的过来。热水。
她没有说话。她值了一夜。她知道他也值了一夜。
...
7:15。
免疫指标部分回来了。
护士站的打印机响了。吐出一张纸。林述走过去。拿过来。
ANA：阳性。滴度1:640。
高滴度阳性。
他看着这个数字。
他妈妈的病历上——ANA 1:320。
这个患者是1:640。更高。
然后他看下一项。
抗dSDNA抗体：——
空的。
后面附了一行小字。灰色的。打印机墨淡了。但看得清。
"该项目需复测。结果延迟。预计12:00后出具。"
12点。
还要将近五个小时。
他看着那个空白。那个横杠。
韩峥八点到。抗dSDNA十二点出。中间差了四个多小时。
ANA阳性能说明什么？
ANA阳性的疾病太多了。感染可以ANA阳性。药物可以。肿瘤可以。干燥综合征可以。类风湿可以。甚至健康人都有一定比例ANA阳性。
单独一个ANA不能确诊SLE。
没有抗dSDNA——那个对SLE最特异的抗体——韩峥不会接受"这是SLE"这个判断。
补体。
他需要补体。
补体C3和C4。如果严重降低——结合ANA高滴度阳性加上六条以上的临床标准——可以达到2019年ACR/EULAR的SLE分类标准。不需要等抗dSDNA。
他看了一眼打印纸的下面。
补体C3：待出。
补体C4：待出。
还没出来。
他看了一眼护士站墙上的时钟。
7:18。
...
8:00。
韩峥到了。
他穿着白大褂。扣子扣到最上面一颗。跟魏明川不一样。魏明川的白大褂口袋鼓鼓的塞满东西。韩峥的口袋是平的。什么都不装。
他走路快。步子大。皮鞋在地板上响。
到了之后先去病房。自己查体。他不问林述的意见。不看林述的病历记录。他自己查。
他按了腹部。四个象限。一个一个按。患者的眉头在每个象限都皱了。他按的力度比林述大。更深。更快。外科主任查体的方式——不是在寻找。是在确认。
他看了患者的脸。看了一秒。
他掀开被子。看了一下双下肢。网状青斑他也看到了。他没有说什么。他把被子盖回去了。
他看了化验。翻了一遍。
他看了CT。看了CTA。在电脑上自己调。窗宽窗位自己调。
十五分钟。
出来了。
他站在走廊上。双手插在白大褂口袋里。
魏明川在旁边。林述站在魏明川后面半步。
顾燃从换药室出来了。她知道韩峥来了。科室里韩峥一到所有人都知道。她站在护士站旁边。靠着柜台。手里拿着一份病历。没有翻。
"CTA排除了栓塞。"韩峥说。语速跟走路一样快。"但肠道在缺血。乳酸2.8。在升。"
他看了一眼魏明川。
"小肠壁增厚水肿。节段性。血供减弱。如果继续发展——坏死。穿孔。如果穿孔了再开——那是急诊手术。被动的。被动手术的死亡率你们知道。"
他停了一下。
"我倾向探查。腹腔镜先进去看一眼。如果肠道已经有坏死迹象——就地切除。如果没有——关腹。至少我们心里有数。"
他说完了。他在等魏明川的意见。
魏明川看了一眼林述。
林述知道这个眼神。你有话说就说。
"韩主任。"
韩峥的目光移过来。
"患者的查体有一些腹部以外的发现。"
"说。"
林述把昨晚的发现重新说了一遍。
"双手近端指间关节对称性肿胀。面部颧骨区域可见淡红色皮疹。对称。蝶形分布。双下肢散在网状青斑。"
每一条之间停半秒。
"患者自述关节痛半年。口腔溃疡反复。脱发加重一年。日晒后面部红斑加重。"
继续。
"血常规白细胞2.8。血小板89。尿常规蛋白质两个加号。ANA阳性。滴度1:640。"
韩峥听着。
他没有打断。他的表情没有变。从头到尾一样。听完了。
他说了一句。
"ANA阳性能说明什么？感染也可以ANA阳性。药物也可以。"
"1:640是高滴度。感染引起的ANA通常是低滴度的。而且她有六条以上符合SLE分类标准的临床表现——"
"抗dSDNA呢？"
韩峥问的。直接的。
"延迟了。实验室说需要复测。预计中午出。"
"中午。"
韩峥重复了一下这个词。
"你让我拿一个正在缺血的肠子去等一个中午才出的化验结果？"
他的语气不是生气。是陈述。陈述一个事实。
肠子在缺血。你让我等。
林述没有马上回答。
顾燃在旁边开口了。
"还有一个问题。"
她看着林述。
"如果按SLE治——大剂量激素冲击。甲强龙。对吗？"
林述点头。
"激素会抑制炎症反应。腹膜刺激征会被掩盖。"
她的语气跟在手术台上说"间距不均匀"一样。平的。事实性的。
"如果在激素治疗过程中肠道穿孔了——我们摸不出来。等我们发现的时候就是感染性休克。"
她说完了。她没有看林述。她看着韩峥。因为这话是说给决策者听的。
她没有在针对林述。她在说一个外科医生必须说的话。
她说得对。
林述知道她说得对。
...
走廊上。
韩峥看了一眼手表。
"给你两个小时。"
他看着林述。
"十点钟之前。如果没有确诊依据——上台探查。"
他看了一眼魏明川。
"你跟他盯着。乳酸每小时查一次。如果超过4——不管有没有结果。直接上台。"
他走了。走得快。白大褂的下摆没有飘。他的步子太稳了。风跟不上。
两个小时。
林述看了一眼墙上的时钟。
8:42。
十点钟。
还有一小时十八分钟。
抗dSDNA不可能——中午才出。
补体——还没出。
他能做什么？
他可以催实验室。催补体优先出结果。
他可以请风湿免疫科紧急会诊——如果风免科的高年资医生看了患者。说"高度疑似活动期SLE"。韩峥就有了另一个科室的背书。
不只是一个规培生的判断。是一个专科的判断。
两条腿走路。催补体。同时请会诊。
...
林述找到了魏明川。
办公室。魏明川坐着。保温杯在手边。盖子没拧紧。
"魏老师。我想请风湿免疫科紧急会诊。"
魏明川看着他。
"你确定？"
这两个字不是在问他确不确定要请会诊。
是在问——你确定这是SLE？你愿意把你的判断摆在一个专科医生面前被检验？
如果风免科来了。看了患者。看了化验。说"依据不足。不像SLE"——
林述在韩峥面前就彻底没有筹码了。
十点钟。上台。探查。
"确定。"
魏明川看了他两秒。
然后他转过身。打开电脑。开了会诊单。"风湿免疫科紧急会诊"。他签了字。提交了。
然后他拿起座机。拨了号。
"检验科吗？普外科。有个急查的补体C3和C4。患者姓周。周雪梅。住院号……对。能不能优先出一下？我们这边急用。"
他听了一下。
"好。谢谢。"
挂了电话。
"他们说尽量。"
尽量。不是保证。
林述点了一下头。
"谢谢魏老师。"
"别谢。"
魏明川看着他。他的手放在保温杯上。手指在杯壁上轻轻敲了两下。
"你要是对了——你救了她一刀。"
他停了一下。
"你要是错了——"
他没说完。
他拿起保温杯。拧开。喝了一口。拧上。
"韩主任那边我担着。"
...
9:10。
走廊。
林述经过病房门口。
患者的丈夫站在门外。
他没有坐。他站着。手插在外套口袋里。外套拉链终于拉上了。但里面的睡衣领子还是露着。他没有回家换衣服。他一夜没离开。
他看到了林述。他走过来。走得快。脚步有点乱。
"医生。她说又疼了。比刚才更疼了。"
林述停下来。
"我们在治疗。补液和止疼都在用。"
"那怎么还是疼？"
他的声音提高了一点。不是生气。是害怕。害怕的人会提高音量。因为他觉得正常的音量没人听得见。
"你们到底怎么回事？是不是应该开刀看看？急诊的医生说可能要手术的。怎么上来了还不手术？她在里面疼成那样你们就——"
他没说完。
他的嘴唇在抖。
他低下头。
"对不起。我……我就是……"
他搓了一下脸。两只手从额头搓到下巴。手指是凉的。指甲边上有倒刺。搓了一夜的手。皮搓起来了。
"我知道你们在治。我就是怕。"
林述看着他。
"我理解。我们正在做进一步的检查。结果很快出来。出来之后会有一个明确的方案。不会让她一直疼的。"
他说这话的时候声音是稳的。
但他心里知道——如果十点钟之前补体不出来。风免会诊不到。她就要上手术台了。
他不确定那是对的。
他不确定。但他的声音是稳的。
因为这个男人需要听到一个稳的声音。
...
9:25。
林述坐在护士站。等。
风湿免疫科的会诊还没来。他打了一个电话过去。值班的人说会诊医生在查房。查完就过来。
"大概还要多久？"
"半小时左右。"
半小时。九点五十五。刚好卡在十点之前。
他挂了电话。看着墙上的时钟。秒针在走。他能听到秒针的声音。平时听不到的。现在走廊太安静了。就听到了。一下。一下。一下。
他打开电脑。看了一眼患者的生命体征记录。
血压96/62。比一小时前降了一点。心率98。
还在可控范围内。但趋势不好。
他关了屏幕。继续等。
...
9:35。
护士站的电话响了。
林述接了。
"普外科吗？你们催的那个补体。"
检验科的声音。女的。年轻的。像在读数据。
"C3出了。C4还在做。"
"C3多少？"
"0.21。"
0.21。
正常值是0.9到1.8。
0.21。
严重降低。极度降低。正常值的四分之一都不到。
他看着护士站的墙。他的手握着电话听筒。
指节发白。
0.21。
他妈妈的病历上——C3 0.42。已经很低了。医生说"补体消耗很严重"。
这个患者。0.21。
比他妈妈还低。
"好。收到。谢谢。"
他放下了电话。
他看了一眼墙上的时钟。
9:35。
还有二十五分钟。
ANA 1:640。阳性。
补体C3 0.21。严重降低。
关节炎。蝶形红斑。光敏。口腔溃疡。血液系统异常——白细胞低、血小板低。肾脏受累——尿蛋白阳性。浆膜炎——腹腔积液。
免疫学异常——ANA阳性。补体降低。
2019年ACR/EULAR的SLE分类标准——入围标准ANA阳性。附加标准各项计分。总分超过10分即可分类为SLE。
他算了一下。
关节炎。6分。
蝶形红斑。6分。
血液系统——白细胞减少。3分。血小板减少。4分。
肾脏——蛋白尿。4分。
补体C3降低。3分。
ANA阳性。入围。
总分——超过了。远远超过了。
够了。
林述在患者床边。
他盯了一夜。没睡。护士站的咖啡喝了两杯。纸杯还在桌上。
患者的腹痛又加重了。止疼药的效果在减退。间苯三酚的持续时间越来越短了。上一次给药是凌晨四点半。现在又开始疼了。
她的膝盖又屈回去了。紧的。比昨晚更紧。她的额头有汗。脸色比昨晚更白了。颧骨上那两片蝶形的红在苍白的底色上更明显了。像两片烧不起来的火。
他查了体。
腹部——压痛比昨晚重了。范围扩大了。脐周蔓延到了全腹。左下腹尤其明显。
肌紧张——还是不明显。
肠鸣音——比昨晚又弱了。一分钟一次。还有。但更弱了。
还有。
这两个字是关键。肠道还活着。还在动。但在变弱。
他开了一个血气分析和乳酸。
护士抽了血。送了。
十五分钟后结果回来了。
乳酸2.8。
正常上限是2。
高了。
乳酸升高意味着组织缺血缺氧。代谢从有氧变成了无氧。无氧代谢的产物就是乳酸。乳酸在血里堆积。数字往上走。
肠道在缺血。正在缺血。
这个数字会往上走还是往下走？他不知道。但它现在是2.8。它昨晚没有查——因为昨晚还没有理由查。现在有了。
他把结果拍了照。发给了魏明川。
魏明川回了两个字。
"收到。"
值班护士走过来。拿走了他桌上的两个空纸杯。扔进垃圾桶。然后放了一杯新的过来。热水。
她没有说话。她值了一夜。她知道他也值了一夜。
...
7:15。
免疫指标部分回来了。
护士站的打印机响了。吐出一张纸。林述走过去。拿过来。
ANA：阳性。滴度1:640。
高滴度阳性。
他看着这个数字。
他妈妈的病历上——ANA 1:320。
这个患者是1:640。更高。
然后他看下一项。
抗dSDNA抗体：——
空的。
后面附了一行小字。灰色的。打印机墨淡了。但看得清。
"该项目需复测。结果延迟。预计12:00后出具。"
12点。
还要将近五个小时。
他看着那个空白。那个横杠。
韩峥八点到。抗dSDNA十二点出。中间差了四个多小时。
ANA阳性能说明什么？
ANA阳性的疾病太多了。感染可以ANA阳性。药物可以。肿瘤可以。干燥综合征可以。类风湿可以。甚至健康人都有一定比例ANA阳性。
单独一个ANA不能确诊SLE。
没有抗dSDNA——那个对SLE最特异的抗体——韩峥不会接受"这是SLE"这个判断。
补体。
他需要补体。
补体C3和C4。如果严重降低——结合ANA高滴度阳性加上六条以上的临床标准——可以达到2019年ACR/EULAR的SLE分类标准。不需要等抗dSDNA。
他看了一眼打印纸的下面。
补体C3：待出。
补体C4：待出。
还没出来。
他看了一眼护士站墙上的时钟。
7:18。
...
8:00。
韩峥到了。
他穿着白大褂。扣子扣到最上面一颗。跟魏明川不一样。魏明川的白大褂口袋鼓鼓的塞满东西。韩峥的口袋是平的。什么都不装。
他走路快。步子大。皮鞋在地板上响。
到了之后先去病房。自己查体。他不问林述的意见。不看林述的病历记录。他自己查。
他按了腹部。四个象限。一个一个按。患者的眉头在每个象限都皱了。他按的力度比林述大。更深。更快。外科主任查体的方式——不是在寻找。是在确认。
他看了患者的脸。看了一秒。
他掀开被子。看了一下双下肢。网状青斑他也看到了。他没有说什么。他把被子盖回去了。
他看了化验。翻了一遍。
他看了CT。看了CTA。在电脑上自己调。窗宽窗位自己调。
十五分钟。
出来了。
他站在走廊上。双手插在白大褂口袋里。
魏明川在旁边。林述站在魏明川后面半步。
顾燃从换药室出来了。她知道韩峥来了。科室里韩峥一到所有人都知道。她站在护士站旁边。靠着柜台。手里拿着一份病历。没有翻。
"CTA排除了栓塞。"韩峥说。语速跟走路一样快。"但肠道在缺血。乳酸2.8。在升。"
他看了一眼魏明川。
"小肠壁增厚水肿。节段性。血供减弱。如果继续发展——坏死。穿孔。如果穿孔了再开——那是急诊手术。被动的。被动手术的死亡率你们知道。"
他停了一下。
"我倾向探查。腹腔镜先进去看一眼。如果肠道已经有坏死迹象——就地切除。如果没有——关腹。至少我们心里有数。"
他说完了。他在等魏明川的意见。
魏明川看了一眼林述。
林述知道这个眼神。你有话说就说。
"韩主任。"
韩峥的目光移过来。
"患者的查体有一些腹部以外的发现。"
"说。"
林述把昨晚的发现重新说了一遍。
"双手近端指间关节对称性肿胀。面部颧骨区域可见淡红色皮疹。对称。蝶形分布。双下肢散在网状青斑。"
每一条之间停半秒。
"患者自述关节痛半年。口腔溃疡反复。脱发加重一年。日晒后面部红斑加重。"
继续。
"血常规白细胞2.8。血小板89。尿常规蛋白质两个加号。ANA阳性。滴度1:640。"
韩峥听着。
他没有打断。他的表情没有变。从头到尾一样。听完了。
他说了一句。
"ANA阳性能说明什么？感染也可以ANA阳性。药物也可以。"
"1:640是高滴度。感染引起的ANA通常是低滴度的。而且她有六条以上符合SLE分类标准的临床表现——"
"抗dSDNA呢？"
韩峥问的。直接的。
"延迟了。实验室说需要复测。预计中午出。"
"中午。"
韩峥重复了一下这个词。
"你让我拿一个正在缺血的肠子去等一个中午才出的化验结果？"
他的语气不是生气。是陈述。陈述一个事实。
肠子在缺血。你让我等。
林述没有马上回答。
顾燃在旁边开口了。
"还有一个问题。"
她看着林述。
"如果按SLE治——大剂量激素冲击。甲强龙。对吗？"
林述点头。
"激素会抑制炎症反应。腹膜刺激征会被掩盖。"
她的语气跟在手术台上说"间距不均匀"一样。平的。事实性的。
"如果在激素治疗过程中肠道穿孔了——我们摸不出来。等我们发现的时候就是感染性休克。"
她说完了。她没有看林述。她看着韩峥。因为这话是说给决策者听的。
她没有在针对林述。她在说一个外科医生必须说的话。
她说得对。
林述知道她说得对。
...
走廊上。
韩峥看了一眼手表。
"给你两个小时。"
他看着林述。
"十点钟之前。如果没有确诊依据——上台探查。"
他看了一眼魏明川。
"你跟他盯着。乳酸每小时查一次。如果超过4——不管有没有结果。直接上台。"
他走了。走得快。白大褂的下摆没有飘。他的步子太稳了。风跟不上。
两个小时。
林述看了一眼墙上的时钟。
8:42。
十点钟。
还有一小时十八分钟。
抗dSDNA不可能——中午才出。
补体——还没出。
他能做什么？
他可以催实验室。催补体优先出结果。
他可以请风湿免疫科紧急会诊——如果风免科的高年资医生看了患者。说"高度疑似活动期SLE"。韩峥就有了另一个科室的背书。
不只是一个规培生的判断。是一个专科的判断。
两条腿走路。催补体。同时请会诊。
...
林述找到了魏明川。
办公室。魏明川坐着。保温杯在手边。盖子没拧紧。
"魏老师。我想请风湿免疫科紧急会诊。"
魏明川看着他。
"你确定？"
这两个字不是在问他确不确定要请会诊。
是在问——你确定这是SLE？你愿意把你的判断摆在一个专科医生面前被检验？
如果风免科来了。看了患者。看了化验。说"依据不足。不像SLE"——
林述在韩峥面前就彻底没有筹码了。
十点钟。上台。探查。
"确定。"
魏明川看了他两秒。
然后他转过身。打开电脑。开了会诊单。"风湿免疫科紧急会诊"。他签了字。提交了。
然后他拿起座机。拨了号。
"检验科吗？普外科。有个急查的补体C3和C4。患者姓周。周雪梅。住院号……对。能不能优先出一下？我们这边急用。"
他听了一下。
"好。谢谢。"
挂了电话。
"他们说尽量。"
尽量。不是保证。
林述点了一下头。
"谢谢魏老师。"
"别谢。"
魏明川看着他。他的手放在保温杯上。手指在杯壁上轻轻敲了两下。
"你要是对了——你救了她一刀。"
他停了一下。
"你要是错了——"
他没说完。
他拿起保温杯。拧开。喝了一口。拧上。
"韩主任那边我担着。"
...
9:10。
走廊。
林述经过病房门口。
患者的丈夫站在门外。
他没有坐。他站着。手插在外套口袋里。外套拉链终于拉上了。但里面的睡衣领子还是露着。他没有回家换衣服。他一夜没离开。
他看到了林述。他走过来。走得快。脚步有点乱。
"医生。她说又疼了。比刚才更疼了。"
林述停下来。
"我们在治疗。补液和止疼都在用。"
"那怎么还是疼？"
他的声音提高了一点。不是生气。是害怕。害怕的人会提高音量。因为他觉得正常的音量没人听得见。
"你们到底怎么回事？是不是应该开刀看看？急诊的医生说可能要手术的。怎么上来了还不手术？她在里面疼成那样你们就——"
他没说完。
他的嘴唇在抖。
他低下头。
"对不起。我……我就是……"
他搓了一下脸。两只手从额头搓到下巴。手指是凉的。指甲边上有倒刺。搓了一夜的手。皮搓起来了。
"我知道你们在治。我就是怕。"
林述看着他。
"我理解。我们正在做进一步的检查。结果很快出来。出来之后会有一个明确的方案。不会让她一直疼的。"
他说这话的时候声音是稳的。
但他心里知道——如果十点钟之前补体不出来。风免会诊不到。她就要上手术台了。
他不确定那是对的。
他不确定。但他的声音是稳的。
因为这个男人需要听到一个稳的声音。
...
9:25。
林述坐在护士站。等。
风湿免疫科的会诊还没来。他打了一个电话过去。值班的人说会诊医生在查房。查完就过来。
"大概还要多久？"
"半小时左右。"
半小时。九点五十五。刚好卡在十点之前。
他挂了电话。看着墙上的时钟。秒针在走。他能听到秒针的声音。平时听不到的。现在走廊太安静了。就听到了。一下。一下。一下。
他打开电脑。看了一眼患者的生命体征记录。
血压96/62。比一小时前降了一点。心率98。
还在可控范围内。但趋势不好。
他关了屏幕。继续等。
...
9:35。
护士站的电话响了。
林述接了。
"普外科吗？你们催的那个补体。"
检验科的声音。女的。年轻的。像在读数据。
"C3出了。C4还在做。"
"C3多少？"
"0.21。"
0.21。
正常值是0.9到1.8。
0.21。
严重降低。极度降低。正常值的四分之一都不到。
他看着护士站的墙。他的手握着电话听筒。
指节发白。
0.21。
他妈妈的病历上——C3 0.42。已经很低了。医生说"补体消耗很严重"。
这个患者。0.21。
比他妈妈还低。
"好。收到。谢谢。"
他放下了电话。
他看了一眼墙上的时钟。
9:35。
还有二十五分钟。
ANA 1:640。阳性。
补体C3 0.21。严重降低。
关节炎。蝶形红斑。光敏。口腔溃疡。血液系统异常——白细胞低、血小板低。肾脏受累——尿蛋白阳性。浆膜炎——腹腔积液。
免疫学异常——ANA阳性。补体降低。
2019年ACR/EULAR的SLE分类标准——入围标准ANA阳性。附加标准各项计分。总分超过10分即可分类为SLE。
他算了一下。
关节炎。6分。
蝶形红斑。6分。
血液系统——白细胞减少。3分。血小板减少。4分。
肾脏——蛋白尿。4分。
补体C3降低。3分。
ANA阳性。入围。
总分——超过了。远远超过了。
够了。
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