周一,省医大。

  进修第五周。

  上午二组的课排在九点。陆渊八点四十到的培训室,韩植已经坐在里面了,面前摊着一本笔记本,在看什么。苏晓端着她的保温杯进来,跟陆渊点了个头,坐到靠窗的位置。蒋逸明最后到的,手里拿着一摞打印好的文献,进门的时候差点被门槛绊了一下,扶了扶金丝眼镜,笑了笑坐下来。

  陶坐在角落里,安安静静的。

  九点整,吴平进来了。

  白大褂扣到最上面一颗扣子,手里拿着一份CT影像的打印件。他进门没跟任何人打招呼,直接走到白板前,把CT影像贴了上去。

  "今天下午有一台急诊手术。腹腔镜下急诊肠切除加一期吻合。你们跟我上台观摩。"

  培训室里的空气立刻紧了一度。

  苏晓放下了保温杯。韩植合上了笔记本。蒋逸明推了推眼镜坐直了。

  进修五周以来,他们观摩过三台手术,但都是择期的——术前准备充分、病情评估清楚、手术方案提前定好。急诊手术是第一次。

  吴平用笔在CT上圈了几个位置。

  "患者,五十八岁男性。三天前开始腹痛,当地医院按肠梗阻保守治疗两天无效,昨晚转来的。CT显示回肠末端有一个肿物,大约四厘米,合并肠梗阻。急诊情况下不排除肿物坏死穿孔的可能。"

  他放下笔,转过身。

  "问题很简单。急诊腹腔镜下做肠切除加一期吻合,你们觉得最大的难点在哪?"

  韩植先开口。他说话永远是那个节奏——慢,但每个字都在点子上。

  "腹腔粘连。肠梗阻三天了,腹腔内肯定有不同程度的粘连和水肿。暴露会很困难。"

  吴平看了看其他人。

  苏晓接了一句:"吻合口的安全性。急诊状态下肠管水肿明显,组织脆,吻合口漏的风险比择期手术高得多。我见过一个同事做的急诊肠切除,吻合口第三天就漏了,二次手术,病人在ICU住了两周。"

  蒋逸明推了推眼镜:"还有一个问题——切多少。急诊情况下肿物的性质不确定,切缘留多少、淋巴结清不清扫,这些都没有术前病理支持,全要在术中快速决策。切少了怕不够,切多了怕损失太多正常肠管。"

  三个人说的都对。粘连、吻合口漏、切缘决策——这是急诊肠切除的三大经典难点。教科书上写的,每个进修医生都知道。

  吴平的目光转到陆渊身上。

  "你呢?"

  陆渊看着白板上的CT。他看了大概五秒钟。

  "我觉得最大的难点不是手术本身。是判断。"

  "什么判断?"

  "开不开。"

  培训室里安静了一下。

  "CT上看是肠梗阻合并肿物,但保守治疗两天无效才转来,说明当地医院的判断有偏差。要么肿物的性质比CT上看到的更复杂,要么梗阻的程度比想象中更严重。这种情况下腹腔镜进去之后,如果发现实际情况比CT差很多——比如肿物已经穿孔,或者周围组织已经大面积坏死——那就不是腹腔镜能解决的了,得中转开腹。"

  他顿了一下。

  "所以最大的难点不是做不做得了,是进去之后三十秒内决定继续做还是中转。这个决策窗口很短。判断错了,代价很大。"

  韩植看了陆渊一眼。他的手指在笔记本上轻轻敲了两下。

  吴平把笔放下,看了看所有人。

  "他说的对。今天下午你们上台观摩的时候注意看一件事——我进腹腔之后第一个动作是什么。不是分离,不是切割,是看。"

  他用手指点了点自己的眼睛。

  "急诊手术,眼睛比手重要。你看到了什么,决定了你后面的每一步。看错了,后面全错。看对了,后面只是执行。"

  ...

  下午两点,手术室。

  陆渊和韩植站在主刀位旁边的观摩位,穿着手术衣,戴着口罩和帽子。苏晓和蒋逸明在手术室外面的示教室看实时转播。

  手术室里的灯光很亮,白得刺眼。空调的温度比培训室低了两三度,冷飕飕的。

  吴平站在主刀位,助手是他科里的一个副教授。器械护士把器械一样一样递到无菌台上,金属碰金属的声音清脆短促。

  "开始。"吴平说。

  第一根穿刺套管进去了。

  腹腔镜的画面出现在大屏幕上。

  陆渊盯着屏幕。

  腹腔里的情况比CT上看到的要差。

  肠管明显扩张,表面水肿发亮,像一节节灌满了水的气球。回肠末端的肿物比CT显示的大,颜色暗沉,周围有一圈暗红色的充血带。大网膜粘连在肿物表面,遮住了一部分视野。

  但没有穿孔的迹象。没有大面积坏死的灰白色。

  吴平进去之后,果然做的第一个动作是——看。

  镜头慢慢扫了一圈。从左到右,从上到下。没有碰任何组织,没有用任何器械,就是看。

  大概十五秒。

  陆渊在心里复盘了这十五秒——吴平看了什么?

  他看了肿物的颜色。暗沉但不是灰白。说明血供还在,没有大面积坏死。

  他看了周围肠管的状态。水肿但蠕动还在。说明梗阻虽然严重,但肠管的活力还可以。

  他看了腹腔积液的性质。淡黄色,不是脓性的,不是粪性的。说明没有穿孔、没有感染扩散。

  十五秒。三个维度。够了。

  "继续。不中转。"

  然后吴平的手动了。

  陆渊看着他的操作。

  他见过吴平做胆囊切除的手术视频,干净到不可思议。但那是择期手术,条件好,视野好,解剖结构清楚。

  今天是急诊。腹腔里一团糟。粘连、水肿、充血、肠管扩张得像气球。视野差了一大截,操作空间小了一大截。

  但吴平的手还是那样——干净。

  分离粘连的时候,电钩走过的路径依然精准。大网膜粘连在肿物表面,他没有硬撕,而是沿着组织间隙一点一点地分开。每一步都在该走的地方走,不多走一毫米。

  游离肿物所在的肠段。辨认系膜血管弓,结扎,离断。上下切缘各留了五厘米。

  然后是关键步骤。

  肠管离断和吻合。

  急诊状态下肠管水肿明显,壁比正常的厚,弹性比正常的差。吻合口漏的风险是最大的隐患。苏晓说的那个同事的教训,就是栽在这一步上的。

  吴平用的是侧侧吻合。先用直线切割闭合器离断肠管两端,然后在两个断端的对系膜侧各开一个小口,将切割闭合器伸进去,完成吻合。

  教科书上的标准流程。

  但陆渊注意到了一个细节。

  吴平在放置切割闭合器之前,用手指轻轻捏了一下吻合处的肠壁。

  很轻。大概一秒钟。

  像是在感受什么。

  然后他调整了闭合器的角度。往左偏了大约两毫米。

  两毫米。

  如果不是盯着看,根本注意不到。

  陆渊知道他在做什么。

  他在捏肠壁的时候,感受到了那个位置的组织厚度和弹性。水肿的肠壁比正常的厚,闭合器如果按照常规角度放置,闭合时的压力分布会不均匀——厚的地方压力不够,薄的地方压力过大。术后薄的那一侧就可能成为漏的起点。

  所以他调了两毫米。让闭合器的角度与肠壁的厚度梯度匹配。

  两毫米的差别。

  可能就是"漏"和"不漏"的差别。

  可能就是"住院一周出院"和"ICU住两周"的差别。

  闭合器激发了。钉子整齐地排列在肠壁上。

  吴平检查了一遍吻合口,没有渗漏。

  "关腹。"

  手术结束了。一个小时四十分钟。

  ...

  脱手术衣的时候,吴平站在洗手台前,用刷子一寸一寸地刷着手指。

  陆渊和韩植站在旁边的洗手台。

  吴平没有回头,但他问了一句。

  "看到了什么?"

  韩植看了陆渊一眼。

  陆渊想了一下。

  "您在放闭合器之前捏了一下肠壁,然后把角度往左调了大约两毫米。"

  洗手台的水哗哗地流着。吴平的手停了一下。然后他继续刷。

  "为什么调?"

  "吻合处的肠壁水肿不均匀。靠系膜侧的比对系膜侧的厚。按常规角度闭合的话,压力分布不均匀,薄的那侧可能会漏。调两毫米让闭合角度跟厚度梯度匹配。"

  吴平关了水,拿纸巾擦手。

  他转过身,看着陆渊。

  "水肿的肠壁,闭合器要调角度。这个书上不会写。因为写不了。每一段肠子的水肿程度不一样,每一次调的角度也不一样。只能靠手去感觉。"

  他把纸巾扔进垃圾桶。

  "你的眼睛够用了。"

  陆渊还没来得及回答,吴平已经转身走了。白大褂的背影拐过走廊,消失了。

  韩植站在旁边,手还湿着,忘了擦。

  ...

  更衣室里,陆渊和韩植换衣服。

  安静了一会儿。韩植先开口。

  "你看到那个两毫米了?"

  "嗯。"

  "我盯着吻合的过程看了全程。没注意到他调了角度。"

  他说这话的时候语气很平,不像是在自我贬低,更像是在确认一件事。

  "你怎么注意到的?"

  "我一直在看他的手。不是看他在做什么,是看他在做之前有没有停。他捏肠壁那一下停了大概一秒,那一秒里肯定在感受什么。感受完之后才放闭合器,说明他根据感受到的东西调整了操作。"

  韩植听完,系好了扣子,拿起包。

  走到门口的时候他停了一下,没有回头。

  "你这个人看东西的方式不太一样。"

  然后他推门走了。

  陆渊一个人在更衣室里站了一会儿。他拿出笔记本,在上面写了几行字。

  "腹腔镜急诊肠切除。水肿肠壁闭合器角度要调。捏一下感受厚度和弹性。不同位置不同调法。只能靠手。"

  写完想了想,又在下面加了一句。

  "看他在做之前有没有停。"

  合上笔记本,拎起包出了更衣室。

  走廊里,苏晓靠在墙上喝咖啡,大概在等他。

  "怎么样?上台看的比示教室爽吧?"

  "嗯。"

  "韩植跟你聊了?"

  "几句话。"

  "几句话?"苏晓挑了一下眉毛,"上次课后他跟你聊了一回,今天又聊了。你对他的话量贡献很大。"

  陆渊没忍住,嘴角动了一下。

  "对了。"苏晓收起笑,认真了一点,"你刚才说的那个'进去三十秒判断继续还是中转',我在示教室看转播的时候想了想,觉得你说得对。吴平进去扫了十五秒就做了决定。十五秒。我要是主刀,我可能需要五分钟,还不一定有信心。"

  "他看的东西不多。颜色、蠕动、积液性质。三个维度就够了。"

  "你分析得倒轻松。"苏晓看了他一眼,"你不觉得吗?你看手术的方式跟我们不太一样。我们看的是步骤——他做了什么,怎么做的。你看的是逻辑——他为什么在这一步之前停了一下,为什么选了这个角度而不是那个。"

  "...观察习惯吧。"

  "观察习惯。"苏晓重复了一遍,喝了口咖啡,"好吧。"

  她端着保温杯往外走,走了几步回头说了一句:"蒋老师让我跟你说,他又整理了几篇急诊肠切除的文献,明天给你。"

  "谢谢苏老师。"

  "别叫老师。叫苏晓就行。叫老师显得我老。"

  "...好。"

  ...

  周三,回到市一院。

  下午不太忙。陆渊在办公室整理病历的时候,手机震了。

  沈芸。

  一张照片。拍的是一个牛皮纸信封,上面印着法院的章。

  "宋敏案,判了。"

  "结果?"

  "判离。抚养权归宋敏。赵刚每月付抚养费两千。房子归宋敏和小宇。人身保护令继续有效。"

  "好。"

  "刚告诉宋敏的。她哭了。"

  "高兴的?"

  "嗯。她说了三遍'沈律师谢谢你'。"

  陆渊看着这些消息。

  从那个凌晨宋敏被推进急诊到现在,几个月了。她的左眼下面的淤青早就消了,脾切除的伤口也长好了。现在她有了判决书,有了房子,有了抚养权。小宇不用再在门缝后面看着爸爸打妈妈了。

  "你做了很多。"他打了这五个字。

  "我们做的。"沈芸回,"你先救了她的命。我才有机会帮她打这场官司。"

  陆渊看了这句话很久。

  那个凌晨,倒计时出现的时候,他的手在抖。不是怕,是一种"这次必须做对"的紧绷。

  后来他做对了。

  "宋敏说想当面谢谢你。"沈芸又发了一条,"等她安顿好了约个时间?"

  "好。"

  "你今天几点下班?"

  "六点。"

  "我下午在你们医院附近办事。给你带点东西。"

  "什么东西?"

  "到了就知道了。"

  ...

  六点二十,陆渊回到宿舍。

  门口的地上放着一个纸袋。

  他弯腰捡起来。纸袋不重,里面是两个苹果和一盒纯牛奶。

  还有一张纸条。

  "多吃水果。你那个宿舍里除了书什么都没有。"

  字迹很好看。比他的好看得多。

  陆渊把纸袋拿进去,洗了一个苹果,坐在桌前边吃边看文献。

  咬了一口。挺甜的。

  他掏出手机,拍了一张苹果的照片发过去。

  "收到。"

  "甜吗?"

  "甜。"

  "那就好。明天记得吃第二个。别放到烂了。"

  "不会。"

  "你上次那个橘子就放到烂了。"

  "...你怎么知道?"

  "上次去你宿舍看到垃圾桶里有一个发霉的橘子。"

  "......"

  "陆渊你这个人就是典型的不会照顾自己。"

  "有人照顾了。"

  发出去之后他看了一眼这四个字,觉得好像太直接了。

  但没有撤回。

  沈芸过了好几秒才回。

  "谁照顾你了?"

  "你。"

  "......"

  "你不是在照顾我吗?苹果,牛奶,纸条。"

  "那叫关心。不叫照顾。"

  "有区别吗?"

  "有。"

  "什么区别?"

  沈芸没回了。

  过了大概一分钟,发来一句。

  "照顾是每天的。关心是偶尔的。你想要哪种?"

  陆渊盯着这句话。

  他拿着苹果的手停在半空中。

  她又在钓他。

  但这次他没有犹豫,因为他乐意被钓。

  "每天的。"

  发出去了。

  沈芸过了很久才回。比之前任何一次都久。大概两三分钟。

  "那你得先把那个橘子的教训记住。"

  不是正面回答。

  但也不是拒绝。

  陆渊看着这句话,把苹果又咬了一口。

  比刚才更甜了。

  ...
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