王雨晴沉默了一会儿。
“那现在确诊的把握有多大？”
“等检查结果。”
陆晨没有再多说，回了工位。
等待检查结果的时间里，他又处理了三个急诊患者。
一个鱼刺卡喉的大叔，间接喉镜下取出。
一个踢球崴了脚的中学生，拍片排除骨折，弹力绷带加固定。
一个突发胸痛的四十多岁女性，心电图正常，查了D-二聚体也正常，考虑肋间神经痛，对症处理。
十一点四十分。
血液科的主治医生到了。
一个三十多岁的女医生，姓方，方主治。
陆晨带她去看了朵朵。
方主治查了体，看了之前两家医院的病历，点了点头。
“脾大、血小板进行性下降、肝功能异常，加上持续高热十二天，确实要考虑HLH。”
“铁蛋白结果出来了没有？”
陆晨看了一下系统的检验回报。
“刚出来了。”
他打开电脑查看。
铁蛋白：3847 ng/ml。
正常参考值上限是150。
方主治看到这个数字，倒抽了一口气。
“三千八百四十七，这个值已经很高了。”
甘油三酯：3.9 mmOl/L，明显升高。
纤维蛋白原：1.1 g/L，偏低。
NK细胞活性和SCD25还在等结果，这两项需要的时间更长一些。
但是目前已有的指标加上临床表现，已经足够做出判断了。
方主治转头看向陆晨。
“按照HLH-2004的诊断标准，八条里面目前至少已经符合五条了。”
“发热超过七天，脾大，血细胞减少涉及两系以上，铁蛋白大于500，甘油三酯升高加纤维蛋白原降低。”
“五条满足五条，可以确诊了。”
陆晨点了一下头。
“你们血液科那边的治疗方案是什么建议？”
方主治想了一下。
“先按照HLH-2004方案启动诱导治疗，VP-16加地塞米松加环孢素A。”
“同时要做基因检测，排除原发性HLH的可能。”
“如果是原发性的，后续可能需要做造血干细胞移植。”
“如果是继发性的，控制住原发病就有很大机会缓解。”
陆晨嗯了一声。
“方案我同意，尽快启动吧。”
“另外这个孩子的家庭条件很差，我已经在走医疗救助基金的申请了。”
方主治看了一眼走廊那头站着的男人。
“了解了，我回去跟我们主任汇报一下，安排收治到血液科病房。”
“转科手续我这边办，你帮忙通知一下家属。”
“好。”
方主治走了之后，陆晨去找朵朵的父亲谈话。
“李先生，检查结果出来了。”
男人猛地站起来，眼睛里全是紧张。
“确诊了是噬血细胞综合征，就是我之前跟你说的那个病。”
“好在发现得还算及时，现在开始治疗是有希望的。”
“但治疗过程比较长，费用也会比较高。”
男人的脸色一下子就变了。
“费用，大概要多少？”
“前期的诱导治疗加后续巩固，保守估计在十五万到二十万之间。”
“如果后续需要做移植，那费用还会更高。”
男人的身体晃了一下。
他张了张嘴，但什么话都没说出来。
陆晨看着他的表情，心里很清楚。
对于一个在工地搬砖的农民工来说，十五万到二十万是一个什么概念。
可能是他不吃不喝干两三年的全部收入。
“李先生，你先别急。”
陆晨的声音压得很低很稳。
“我已经帮你申请了医院的困难患者医疗救助基金，可以覆盖相当一部分费用。”
“另外孩子有医保吗？”
“有，在老家办的新农合。”
“那就可以报销一部分。”
“加上救助基金，你自己需要承担的部分会少很多。”
“具体的数字等基金审批下来之后我帮你算一下。”
男人的眼泪一下就下来了。
他不是那种嚎啕大哭的类型，而是眼泪无声地往下掉。
“医生，谢谢你，真的谢谢你。”
“我跑了三家医院了，你是第一个查出来到底是什么病的。”
“也是第一个主动帮我想费用问题的。”
陆晨站在那里，等他把情绪缓过来。
“孩子妈妈呢？能联系到吗？”
男人擦了一下眼睛。
“她妈在她两岁的时候就走了，出了车祸。”
“就我一个人带她。”
陆晨没有说话。
过了几秒钟。
“那你就更要撑住，孩子只有你了。”
男人使劲点了点头。
中午的时候，王雨晴帮忙办好了转科手续。
朵朵被推着转向血液科病房的时候，经过走廊。
陆晨站在护士站旁边，看到了推床经过。
朵朵躺在床上，看到了他，冲他挥了挥手。
“叔叔，再见。”
陆晨嗯了一声。
“乖，好好治病。”
推床过去之后，王雨晴走到陆晨身边。
“陆老师。”
“怎么了？”
“之前那两家医院，如果查了铁蛋白和甘油三酯，是不是早就能发现了？”
“大概率是的。”
“那他们为什么没查呢？”
陆晨想了一下。
“因为他们没有往这个方向想。”
“HLH的发病率很低，尤其是五岁的孩子，反复发烧最常见的原因是感染。”
“当所有常规检查都指向感染但又找不到病原体的时候，大部分医生会继续往感染的方向查。”
“而不是跳出来想一想，会不会根本就不是感染。”
王雨晴若有所思地点了点头。
“所以关键是诊断思路的方向。”
“对。”
“方向错了，做再多的检查也只是在原地打转。”
“这个病例你回去好好复习一下HLH-2004的诊断标准，写一份学习笔记给我看。”
“好的陆老师。”
……
下午，陆晨继续正常接诊。
傍晚的时候他去血液科病房看了一趟朵朵。
方主治已经启动了第一轮治疗。
朵朵插着输液管躺在床上，她的父亲坐在旁边，握着她的手。
“情况怎么样？”
方主治从办公室出来。
“第一剂VP-16已经用上了，目前体温还没退，但预计24到48小时之后会有反应。”
“血象今天再查一次。”
“好，有什么情况随时联系我。”
陆晨看了一眼朵朵。
小女孩已经睡着了，脸上还是苍白的，但呼吸比上午平稳了一些。
她的手里攥着一只旧的布娃娃，耳朵都磨毛了。
“那现在确诊的把握有多大？”
“等检查结果。”
陆晨没有再多说，回了工位。
等待检查结果的时间里，他又处理了三个急诊患者。
一个鱼刺卡喉的大叔，间接喉镜下取出。
一个踢球崴了脚的中学生，拍片排除骨折，弹力绷带加固定。
一个突发胸痛的四十多岁女性，心电图正常，查了D-二聚体也正常，考虑肋间神经痛，对症处理。
十一点四十分。
血液科的主治医生到了。
一个三十多岁的女医生，姓方，方主治。
陆晨带她去看了朵朵。
方主治查了体，看了之前两家医院的病历，点了点头。
“脾大、血小板进行性下降、肝功能异常，加上持续高热十二天，确实要考虑HLH。”
“铁蛋白结果出来了没有？”
陆晨看了一下系统的检验回报。
“刚出来了。”
他打开电脑查看。
铁蛋白：3847 ng/ml。
正常参考值上限是150。
方主治看到这个数字，倒抽了一口气。
“三千八百四十七，这个值已经很高了。”
甘油三酯：3.9 mmOl/L，明显升高。
纤维蛋白原：1.1 g/L，偏低。
NK细胞活性和SCD25还在等结果，这两项需要的时间更长一些。
但是目前已有的指标加上临床表现，已经足够做出判断了。
方主治转头看向陆晨。
“按照HLH-2004的诊断标准，八条里面目前至少已经符合五条了。”
“发热超过七天，脾大，血细胞减少涉及两系以上，铁蛋白大于500，甘油三酯升高加纤维蛋白原降低。”
“五条满足五条，可以确诊了。”
陆晨点了一下头。
“你们血液科那边的治疗方案是什么建议？”
方主治想了一下。
“先按照HLH-2004方案启动诱导治疗，VP-16加地塞米松加环孢素A。”
“同时要做基因检测，排除原发性HLH的可能。”
“如果是原发性的，后续可能需要做造血干细胞移植。”
“如果是继发性的，控制住原发病就有很大机会缓解。”
陆晨嗯了一声。
“方案我同意，尽快启动吧。”
“另外这个孩子的家庭条件很差，我已经在走医疗救助基金的申请了。”
方主治看了一眼走廊那头站着的男人。
“了解了，我回去跟我们主任汇报一下，安排收治到血液科病房。”
“转科手续我这边办，你帮忙通知一下家属。”
“好。”
方主治走了之后，陆晨去找朵朵的父亲谈话。
“李先生，检查结果出来了。”
男人猛地站起来，眼睛里全是紧张。
“确诊了是噬血细胞综合征，就是我之前跟你说的那个病。”
“好在发现得还算及时，现在开始治疗是有希望的。”
“但治疗过程比较长，费用也会比较高。”
男人的脸色一下子就变了。
“费用，大概要多少？”
“前期的诱导治疗加后续巩固，保守估计在十五万到二十万之间。”
“如果后续需要做移植，那费用还会更高。”
男人的身体晃了一下。
他张了张嘴，但什么话都没说出来。
陆晨看着他的表情，心里很清楚。
对于一个在工地搬砖的农民工来说，十五万到二十万是一个什么概念。
可能是他不吃不喝干两三年的全部收入。
“李先生，你先别急。”
陆晨的声音压得很低很稳。
“我已经帮你申请了医院的困难患者医疗救助基金，可以覆盖相当一部分费用。”
“另外孩子有医保吗？”
“有，在老家办的新农合。”
“那就可以报销一部分。”
“加上救助基金，你自己需要承担的部分会少很多。”
“具体的数字等基金审批下来之后我帮你算一下。”
男人的眼泪一下就下来了。
他不是那种嚎啕大哭的类型，而是眼泪无声地往下掉。
“医生，谢谢你，真的谢谢你。”
“我跑了三家医院了，你是第一个查出来到底是什么病的。”
“也是第一个主动帮我想费用问题的。”
陆晨站在那里，等他把情绪缓过来。
“孩子妈妈呢？能联系到吗？”
男人擦了一下眼睛。
“她妈在她两岁的时候就走了，出了车祸。”
“就我一个人带她。”
陆晨没有说话。
过了几秒钟。
“那你就更要撑住，孩子只有你了。”
男人使劲点了点头。
中午的时候，王雨晴帮忙办好了转科手续。
朵朵被推着转向血液科病房的时候，经过走廊。
陆晨站在护士站旁边，看到了推床经过。
朵朵躺在床上，看到了他，冲他挥了挥手。
“叔叔，再见。”
陆晨嗯了一声。
“乖，好好治病。”
推床过去之后，王雨晴走到陆晨身边。
“陆老师。”
“怎么了？”
“之前那两家医院，如果查了铁蛋白和甘油三酯，是不是早就能发现了？”
“大概率是的。”
“那他们为什么没查呢？”
陆晨想了一下。
“因为他们没有往这个方向想。”
“HLH的发病率很低，尤其是五岁的孩子，反复发烧最常见的原因是感染。”
“当所有常规检查都指向感染但又找不到病原体的时候，大部分医生会继续往感染的方向查。”
“而不是跳出来想一想，会不会根本就不是感染。”
王雨晴若有所思地点了点头。
“所以关键是诊断思路的方向。”
“对。”
“方向错了，做再多的检查也只是在原地打转。”
“这个病例你回去好好复习一下HLH-2004的诊断标准，写一份学习笔记给我看。”
“好的陆老师。”
……
下午，陆晨继续正常接诊。
傍晚的时候他去血液科病房看了一趟朵朵。
方主治已经启动了第一轮治疗。
朵朵插着输液管躺在床上，她的父亲坐在旁边，握着她的手。
“情况怎么样？”
方主治从办公室出来。
“第一剂VP-16已经用上了，目前体温还没退，但预计24到48小时之后会有反应。”
“血象今天再查一次。”
“好，有什么情况随时联系我。”
陆晨看了一眼朵朵。
小女孩已经睡着了，脸上还是苍白的，但呼吸比上午平稳了一些。
她的手里攥着一只旧的布娃娃，耳朵都磨毛了。
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