急诊科大厅，担架床的轮子撞在地砖上，密集的碰撞声从四面八方涌过来。
副院长李向荣站在预检台旁边，擦了一把额头的汗。
他目光扫过满大厅的患儿和家属，眉头拧紧。
“哪个学校的车？六点钟发车？怎么还有五岁的孩子？”
交警支队的民警翻着接警记录本，摇头。
“安城少儿研学机构的包车，今天来江州参加博物馆研学日，车上绝大部分是六到八岁，另外两个五岁的，是带队老师自家的孩子。”
李向荣没再问，转身去调度后勤。
林易已经穿过人群。
黄区在大厅左侧。
用折叠屏风隔出来的临时区域，几张平车一字排开，每张车上都躺着孩子。
林易走到九号床床尾，摘下病历夹。
急诊分诊记录，字迹潦草。
患儿张书泽，男，7岁。
校车侧翻时右侧腹部撞击座椅扶手。
入院时间06:41。
神志清，GCS满分。
腹部轻压痛，无反跳痛，无肌紧张。
四肢活动可，未见明显畸形。
初步诊断：腹壁软组织挫伤。
生命体征：体温36.4℃，心率102次/分，血压92/62mmHg，血氧98%。
林易把病历夹挂回床尾。
男孩蜷着腿侧躺在平车上，身上穿着深蓝色的研学机构统一T恤，左袖口撕裂了一小截。
男孩脸色偏白，没哭没闹，眼睛半睁着，看着对面屏风的底边，呼吸浅而平。
林易拉过一把圆凳坐下来，身体前倾，视线平齐男孩的面部。
“小朋友，能听到我说话吗？”
男孩的眼珠动了动，缓慢地转向林易，点了一下头。
“我是大夫，姓林，现在帮你检查一下，别怕。”
林易伸手，掌根贴上男孩的腹部，右侧腹壁。
从上到下，四指并拢，均匀加压，逐个区域按过去。
腹壁软。
右上腹轻压痛。
男孩的眉头微皱了一下，但没有躲闪。
他松手，换左侧。
左上腹同样轻压痛。
男孩没有反应。
深压，没有反跳痛，没有肌紧张。
林易的手掌在腹部停了两秒，感受腹壁的张力，柔软，均匀。
和分诊记录完全一致。
软组织挫伤。
林易松开手，后退半步。
他站在床边，视线从男孩的头顶缓慢扫到脚尖。
对方面色偏白。
林易盯着那张脸多看了两秒。
模拟铜人空间里，一个月时间，上千个患儿从面前过。
钱乙逼着他一眼锁定面色细微改变的训练量，在这一刻起了作用。
苍白的质感不对。
正常七岁男孩在经历了车祸后，即便受了惊吓，面色会偏白偏青，伴有一过性的毛细血管收缩，但血色底子还在。
这个孩子的面色是那种底色被抽走了的白，唇色淡。
林易伸手，拇指轻轻翻开男孩的右眼下眼睑，睑结膜，颜色浅淡。
正常的睑结膜应该是鲜红或淡红色的充血状态。
眼前这个，粉白。
林易松开手。
他随手取来听诊器，把膜面在自己手心里捂了几秒，贴上男孩的腹部。
左右上腹，停五秒，安静。
左右下腹，停五秒，安静。
四个象限，肠鸣音全部消失。
林易摘下听诊器。
他低下头，凑近男孩。
“小朋友，你现在哪里最不舒服？”
男孩的嘴唇动了动，声音很轻，几乎被旁边床上另一个孩子的哭声盖过去。
“肩膀……”
“哪边？”
男孩的右手慢慢抬起来，捂住了左肩。
“这里……里面疼……”
林易直起身。
他伸手检查男孩的左肩，指腹沿着锁骨外端、肩峰、三角肌止点依次按压过去，皮肤微红，无肿胀，无皮下淤青。
“动一下。”
男孩慢慢抬了一下左臂，肩关节前屈、外展、内旋，活动度正常。
没有骨折，没有脱位，没有直接外伤。
林易放下男孩的手臂。
他直起腰。
碎片信息在脑子里归了位。
面色苍白，底色被抽掉，睑结膜血色浅淡，唇色淡，肠鸣音四个象限全部消失，左肩无外伤却喊疼。
左肩疼痛。
无外伤，无骨折，无局部病变。
膈肌。
腹腔出血刺激左侧膈肌，膈神经受激惹，疼痛沿C3-C5神经根放射至左肩区域。
Kehr征？
林易的目光转向床头的监护仪。
心率108。
他低头翻开病历夹，找到十分钟前分诊时记录的数字。
心率102。
十分钟，爬了6个点。
血压90/60mmHg，区间还在正常范围内，脉压差30mmHg。
林易盯着那组数字。
七岁儿童的正常脉压差在30-40mmHg之间，90减60，正好踩在下限。
分诊记录上，十分钟前的血压92/62mmHg，脉压差30。
几乎没变。
但收缩压和舒张压这两个数同步下移了。
就算血压没问题，肠鸣音消失是怎么回事？
软组织挫伤不会让肠鸣音消失，不会让睑结膜血色变浅，更不会让无外伤的肩痛。
他脑海里闪现出钱乙药棚里的病案。
汴京城外。
一个被母亲背来的五岁男孩，三天前从牛车上摔下来，撞到了左腰。
村里的大夫说是淤伤，贴了膏药。
到了第三天，孩子面白如纸，唇色全无，脉细欲绝。
钱乙掀开孩子的衣服，按了一下左胁。
“血蓄于内，膜破则亡。”
脾脏被膜下血肿。
林易拉过男孩的右手腕，三指搭上寸口。
指腹下，脉细数。
细，主血虚。
数，主代偿性的心率加快。
一个完整的链条成形了。
腹部钝性撞击，脾脏受伤，被膜未破。
血液缓慢渗积在被膜与脾实质之间，形成被膜下血肿。
出血量逐渐增加，但被膜的张力暂时兜住了血。
机体启动代偿，心率加快，外周血管收缩，血压短暂维持。
代偿期。
体征看上去一切平稳。
腹壁软，没有反跳痛，X光拍不出来。
所有的正常，都是假象。
一旦被膜张力到达极限，破裂，血液会立刻涌入腹腔。
迟发性脾破裂！
副院长李向荣站在预检台旁边，擦了一把额头的汗。
他目光扫过满大厅的患儿和家属，眉头拧紧。
“哪个学校的车？六点钟发车？怎么还有五岁的孩子？”
交警支队的民警翻着接警记录本，摇头。
“安城少儿研学机构的包车，今天来江州参加博物馆研学日，车上绝大部分是六到八岁，另外两个五岁的，是带队老师自家的孩子。”
李向荣没再问，转身去调度后勤。
林易已经穿过人群。
黄区在大厅左侧。
用折叠屏风隔出来的临时区域，几张平车一字排开，每张车上都躺着孩子。
林易走到九号床床尾，摘下病历夹。
急诊分诊记录，字迹潦草。
患儿张书泽，男，7岁。
校车侧翻时右侧腹部撞击座椅扶手。
入院时间06:41。
神志清，GCS满分。
腹部轻压痛，无反跳痛，无肌紧张。
四肢活动可，未见明显畸形。
初步诊断：腹壁软组织挫伤。
生命体征：体温36.4℃，心率102次/分，血压92/62mmHg，血氧98%。
林易把病历夹挂回床尾。
男孩蜷着腿侧躺在平车上，身上穿着深蓝色的研学机构统一T恤，左袖口撕裂了一小截。
男孩脸色偏白，没哭没闹，眼睛半睁着，看着对面屏风的底边，呼吸浅而平。
林易拉过一把圆凳坐下来，身体前倾，视线平齐男孩的面部。
“小朋友，能听到我说话吗？”
男孩的眼珠动了动，缓慢地转向林易，点了一下头。
“我是大夫，姓林，现在帮你检查一下，别怕。”
林易伸手，掌根贴上男孩的腹部，右侧腹壁。
从上到下，四指并拢，均匀加压，逐个区域按过去。
腹壁软。
右上腹轻压痛。
男孩的眉头微皱了一下，但没有躲闪。
他松手，换左侧。
左上腹同样轻压痛。
男孩没有反应。
深压，没有反跳痛，没有肌紧张。
林易的手掌在腹部停了两秒，感受腹壁的张力，柔软，均匀。
和分诊记录完全一致。
软组织挫伤。
林易松开手，后退半步。
他站在床边，视线从男孩的头顶缓慢扫到脚尖。
对方面色偏白。
林易盯着那张脸多看了两秒。
模拟铜人空间里，一个月时间，上千个患儿从面前过。
钱乙逼着他一眼锁定面色细微改变的训练量，在这一刻起了作用。
苍白的质感不对。
正常七岁男孩在经历了车祸后，即便受了惊吓，面色会偏白偏青，伴有一过性的毛细血管收缩，但血色底子还在。
这个孩子的面色是那种底色被抽走了的白，唇色淡。
林易伸手，拇指轻轻翻开男孩的右眼下眼睑，睑结膜，颜色浅淡。
正常的睑结膜应该是鲜红或淡红色的充血状态。
眼前这个，粉白。
林易松开手。
他随手取来听诊器，把膜面在自己手心里捂了几秒，贴上男孩的腹部。
左右上腹，停五秒，安静。
左右下腹，停五秒，安静。
四个象限，肠鸣音全部消失。
林易摘下听诊器。
他低下头，凑近男孩。
“小朋友，你现在哪里最不舒服？”
男孩的嘴唇动了动，声音很轻，几乎被旁边床上另一个孩子的哭声盖过去。
“肩膀……”
“哪边？”
男孩的右手慢慢抬起来，捂住了左肩。
“这里……里面疼……”
林易直起身。
他伸手检查男孩的左肩，指腹沿着锁骨外端、肩峰、三角肌止点依次按压过去，皮肤微红，无肿胀，无皮下淤青。
“动一下。”
男孩慢慢抬了一下左臂，肩关节前屈、外展、内旋，活动度正常。
没有骨折，没有脱位，没有直接外伤。
林易放下男孩的手臂。
他直起腰。
碎片信息在脑子里归了位。
面色苍白，底色被抽掉，睑结膜血色浅淡，唇色淡，肠鸣音四个象限全部消失，左肩无外伤却喊疼。
左肩疼痛。
无外伤，无骨折，无局部病变。
膈肌。
腹腔出血刺激左侧膈肌，膈神经受激惹，疼痛沿C3-C5神经根放射至左肩区域。
Kehr征？
林易的目光转向床头的监护仪。
心率108。
他低头翻开病历夹，找到十分钟前分诊时记录的数字。
心率102。
十分钟，爬了6个点。
血压90/60mmHg，区间还在正常范围内，脉压差30mmHg。
林易盯着那组数字。
七岁儿童的正常脉压差在30-40mmHg之间，90减60，正好踩在下限。
分诊记录上，十分钟前的血压92/62mmHg，脉压差30。
几乎没变。
但收缩压和舒张压这两个数同步下移了。
就算血压没问题，肠鸣音消失是怎么回事？
软组织挫伤不会让肠鸣音消失，不会让睑结膜血色变浅，更不会让无外伤的肩痛。
他脑海里闪现出钱乙药棚里的病案。
汴京城外。
一个被母亲背来的五岁男孩，三天前从牛车上摔下来，撞到了左腰。
村里的大夫说是淤伤，贴了膏药。
到了第三天，孩子面白如纸，唇色全无，脉细欲绝。
钱乙掀开孩子的衣服，按了一下左胁。
“血蓄于内，膜破则亡。”
脾脏被膜下血肿。
林易拉过男孩的右手腕，三指搭上寸口。
指腹下，脉细数。
细，主血虚。
数，主代偿性的心率加快。
一个完整的链条成形了。
腹部钝性撞击，脾脏受伤，被膜未破。
血液缓慢渗积在被膜与脾实质之间，形成被膜下血肿。
出血量逐渐增加，但被膜的张力暂时兜住了血。
机体启动代偿，心率加快，外周血管收缩，血压短暂维持。
代偿期。
体征看上去一切平稳。
腹壁软，没有反跳痛，X光拍不出来。
所有的正常，都是假象。
一旦被膜张力到达极限，破裂，血液会立刻涌入腹腔。
迟发性脾破裂！
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